Dijabetička retinopatija

Grupom vaskularnih bolesti svojim značajem dominira dijabetička retinopatija, vodeći uzrok sljepoće u Svijetu.

Naručite se na pregled
dijabeticka retinopatija

DIJABETIČKA RETINOPATIJA

VASKULARNE BOLESTI

 

Grupom vaskularnih bolesti svojim značajem dominira dijabetička retinopatija, vodeći uzrok sljepoće u Svijetu. Imamo neproliferativni i uznapredovali ili proliferativni oblik. Promijene se javljaju u ovisnosti o kvaliteti regulacije glikemije nakon prosječno 10 godina trajanja šećerne bolesti.

Sl.5. Neproliferativni oblik
Sl.5. Neproliferativni oblik
Sl.6. Proliferativni oblik
Sl.6. Proliferativni oblik
Sl.7. Trakcijska ablacija retine
Sl.7. Trakcijska ablacija retine

Neproliferativni oblik (Sl. 5) karakteriziran je strukturalnim propadnjem stijenki krvnih žila s posljedičnim nastajanjem mikroaneurizmi, te točkastih i mrljastih krvarenja, ekstravazacije tekućine i krvi, te lipida. Ovaj mehanizam dovodi do prolongirane hipoksije, koja provokativno djeluje na oslobađanje VEGF-a (Vasal endothelial growth factor) u tkivima koji stimulira stvaranje novih krvnih žila i veziva u proliferativnom obliku bolesti (Sl. 6).

Progresivnim rastom novostvorenog fibrovaskularnoga tkiva doći će do kontrakcija i povlačenja mrežnice s trakcijskom ablacijom mrežnice, što predstavlja najtežu i terminalnu fazu proliferativne dijabetičke retinopatije (Sl. 7)

Dijabetička retinopatija karakterizirana je progresivnim slabljenjem vidne oštrine, naročito u pacijenata kod kojih se opisani procesi događaju u zoni centralne mrežnice (makula).
(https://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy)
Dijagnostički postupci: Klinički pregled, fluoresceinska angiografija (FAG), ultrazvučno snimanje (EHO), te svakako okularna koherentna tomografija (OCT), kojom možemo precizno pratiti stanje često prisutnog makularnog edema.

Liječenje se provodi laserskom fotokoagulacijom mrežnice, primjenom antiedematozne i Anti VEGF terapije direktnom aplikacijom putem injekcija u staklovinu i konačno u terminalnim fazama bolesti, kirurškim zahvatom pars plana vitrektomije. Valja naglasiti da je u prevenciji nastanka ili odgađanju pojave dijabetičke retinopatije najvažnija vrlo striktna regulacije glikemije, ali i ostalih rizičnih čimbenika koji utječu na status krvnih žila (hipertenzija, hiperlipidemija, pretilost, pušenje).

VAZOOKLUZIVNE BOLESTI

 

Okluzija retinalnih vena i arterija ili njihovih ogranaka, ubrajaju se u tromboembolijske bolesti i najčešće su vezane za neke rizične, predisponirajuće činbenike, kao što su art. hipertenzija, hiperlipidemija ili druge kardiovaskularne i metaboličke bolesti. Karakterizirane su pojavom naglih, momentalnih ispada u vidnom polju ili gubitkom vida u cijelosti, ovisno da li je začepljena samo vaskularna grana ili glavno stablo.

Dijagnostički postupci:

Klinički pregled, fluoresceinska angiografija (FAG), te okularna koherentna tomografija (OCT), kojom možemo precizno pratiti stanje često prisutnog makularnog edema.

Arterijske okluzije (Sl. 8),

Sl.8. Okluzija arterije
Sl.8. Okluzija arterije
Sl.9. Okluzija vene
Sl.9. Okluzija vene

Zbog opstrukcije u protoku krvi uglavnom daju sliku mliječno blijede i edematozne retine korespodentnog područja, ili čitave retine. Ako je zahvaćeno makularno područje, onda će se makula prikazati kao jasna crvena zona, poput trešnje (cherry red spot), unutar blijede retine, uslijed dobro očuvane korioidalne cirkulacije što prosijava ispod makule.

(http://www.patient.co.uk/doctor/retinal-artery-occlusions)

Liječenje se provodi masažom bulbusa i paracentezom/punkcijom prednje očne sobice te lokalnim ukapavanjem okularnih antihipertenziva. Sistemski se u vidu peroralne terapije primjenjuju acetazolamid (Diamox ili Admox), te acetilsalicilna kis. (Aspirin).

Venske okluzije (Sl. 9) karakterizirane su mnogobrojnim plamičastim krvarenjima, te eksudatima, generaliziranim edemom retine, nepravilnim tortuotičnim proširenjima u opstruiranoj veni. Lošiju prognozu ima ishemični oblik, koji zahtjeva i opsežnije liječenje.

(http://www.patient.co.uk/doctor/retinal-vein-occlusions)
Liječenje prvenstveno podrazumijeva tretman sistemskih predispozicijskih bolesti. Lokalno se posebno kod ishemičnih oblika primjenjuje laserska fotokoagulacija, intravitrealna aplikacija lijekova; antiedematozna terapija kortikosteroidima, te Anti VEGF lijekovi (Avastin, Lucentis…) i rjeđe kirurški, uglavnom kod nastanka dodatnih komplikacija (vitrealno krvarenje, ablacija retine…).

 

HIPERTENZIVNA RETINOPATIJA

 

Prolongirana i slabo regulirana arterijska hipertenzija rezultirat će početnim promjenama u smislu suženja arterija, što se naziva i prvim stupnjem retinopatije. Slijedi drugi stupanj u kojem dolazi do pojave nepravilnog tijeka kao i diskalibracija u arterijskom vaskularnome bazenu, kao i razni oblici kompresije rigidnih arterija na venu. Ako se hipertenzija ne sanira slijedi pojava retinalnih krvarenja i eksudata u trećem stupnju retinopatije (Sl. 10) a terminalni, četvrti stupanj karakteriziran je edemom i kongestijom papile vidnog živca s mogućim krvarenjima peripapilarno.(http://www.merckmanuals.com/professional/eye_disorders/retinal_disorders/hypertensive_retinopathy.html)

Sl.10. Hipertenzivna retinopatija
Sl.10. Hipertenzivna retinopatija

Dijagnostički postupci:

Klinički pregled, fluoresceinska angiografija (FAG), te okularna koherentna tomografija (OCT), radi praćenja edema u glavi vidnoga živca (papila).

Liječenje podrazumijeva maksimalno rigoroznu internističku sanaciju i kontrolu arterijske hipertezije, nakon čega se i oftalmološki nalaz značajno poboljšava, iako je nemoguće povratiti trajna oštećenja u neuronalnom tkivu mrežnice ili vidnoga živca.

Rijetko susrećemo ostale vaskularne bolesti, kao što su Coatsova, Illseova i Von Hippel-Lindau vaskulopatije, čija etiologija još nije potpuno poznata, ali postoje indicije da se radi o imunološki posredovanim bolestima s mogućim uključenjem nasljednih pedispozicija.

(http://www.aapos.org/terms/conditions/34)
(http://www.nature.com/eye/journal/v24/n3/full/eye2009315a.html)
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1447586/)
Liječe se laserskom fotokoagulacijom i kirurškim zahvatom, kod znatno uznapredovalih oblika bolesti.

BOLESTI PERIFERNE MREŽNICE

Karakteristična stanja iz ove grupe bolesti su periferne mrežnične degeneracije, rupture mrežnice i ablacija mrežnice.

 

PERIFERNE DEGENERACIJE MREŽNICE

 

Nastaju između ekvatora i anteriorne nazubljene linije (ora serrata), ili u području između 12 i 7 mm od limbusa rožnice. Prema ozbiljnosti moguće progresije i evoluciji prema ablaciji mrežnice reazlikujemo benigne i maligne periferne degeneracije.
Degeneracije periferne mrežnice, mogu biti benignog karaktera, što znači da ih pregledom uočavamo, ali one nemaju kliničkog značenja kao ni potencijalno loše evolucije, prije svega prema otvaranju defekata na mrežnici i daljnjem razvoju ablacije mrežnice. Najčešći je oblik, „Paving Stone“ (pločasta) degeneracija, (Sl. 11)

može se naći kod svake četvrte odrasle osobe, klinički izgleda kao blijedo žuto polje, a nerijetko konfluirajuća mnogobrojna zajedno grupirana polja. Histološki se radi o atrofičnim zonama bez koriokapilarisa, retinalnog pigmentnog epitela i vanjskih retinalnih slojeva. Nešto rjeđe se pregledom uočavaju razni oblici hiperplazije i hipertrofije retinalnog pigmentnog epitela u vidu aplaniranih i nehomogenih perifernih nakupina pigmenta.

Dijagnostika je isključivo moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih lupa za pregled retinalne periferije, što se ovisno o vrsti korištene lupe naziva direktnom ili indirektnom biomikroskopijom. Ove se promjene ne mogu detektirati drugim načinima oftalmološkog pregleda, ili nekom od tehnika snimanja.

Liječenje nije potrebno, budući se radi o benignim i asimptomatskim promjenama.
Suprotno je s malignim degeneracijama, koje kod 30% bolesnika zbog istanjenja mrežnice i trakcije okolne staklovine dovode do pucanja mrežnice-nastanka ruptura. Tipična je mrežasta ili „Lattice“ degeneracija (Sl. 12).

Naziva se mrežastom, jer na površini uglavnom nalazimo mrežu skleroziranih krvnih žila. Lattice degeneracija ima nekoliko pojavnih oblika koji predstavljaju samo razne forme istog procesa, a nazivaju se; pigmentna degeneracija, „Snail Track“ (pužev trag) degeneracija (Sl. 13),

„White with/ without pressure“ (Sl. 14) (bijelina s ili bez pritiska).

Sl.11. Paving Stone“ (pločasta) degeneracija
Sl.11. Paving Stone“ (pločasta) degeneracija
Sl.12. mrežasta ili „Lattice“ degeneracija
Sl.12. mrežasta ili „Lattice“ degeneracija

Sl.14. „White with/ without pressure“ degeneracija
Sl.14. „White with/ without pressure“ degeneracija
Sl.13. „Snail Track“ degeneracija
Sl.13. „Snail Track“ degeneracija
Dijagnostika je isključivo moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih lupa za pregled retinalne periferije, što se ovisno o vrsti korištene lupe naziva direktnom ili indirektnom biomikroskopijom. Ove se promjene ne mogu detektirati drugim načinima oftalmološkog pregleda, ili nekom od tehnika snimanja.
Liječenje podrazumijeva praćenje bolesnika od strane retinologa, te prema procjeni prisutne progresije ili pojave raslojavanja mrežnice tretman laserskom fotokoagulacijom.
(http://www.optometry.co.uk/uploads/exams/articles/cet_30_09_2011_macalistersullivancorrect.pdf)

 

RUPTURE MREŽNICE

 

Sl.15. Ruptura mrežnice
Sl.15. Ruptura mrežnice
Sl.16. Ruptura mrežnice
Sl.16. Ruptura mrežnice
Sl.17. Ablacija retine
Sl.17. Ablacija retine

Ruptura mrežnice (Sl. 15, 16), javlja se u perifernoj mrežnici, praćena je pojavom bljeskova i predstavlje defekt pune debljine mrežnice ili točnije defekt kroz 9 slojeva senzorne mrežnice, što znači da deseti sloj ili retinalni pigmentni epitel ostaje intaktan. Ove rupture predstavljaju zone ulaska razrijeđene staklovine pod mrežnicu, zbog čega se ista odiže, što nazivamo ablacijom retine (Sl. 17).

Rupture nastaju uglavnom kao posljedica trakcijskog efekta staklovine na mrežnicu, a mogu se javiti u zonama perifernih degeneracija, gdje već postoje atrofične promjene mrežnice ili u području posve intaktne mrežnice. Zbog ovog trakcijskog efekta najčešće se uz rupturu nalazi i komadić tkiva mrežnice, koji povučen staklovinom stoji odignut u staklovinu, ili posve istrgnut pluta u staklovini iznad rupture. Takav komadić nazivamo, poklopac ili operkulum. Za razliku od ovih spontanih ruptura, postoje i traumatske rupture, koje su često, nepravilnog oblika i znaćajno većih razmjera.
Dijagnostika je isključivo moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih lupa za pregled retinalne periferije, što se ovisno o vrsti korištene lupe naziva direktnom ili indirektnom biomikroskopijom. Rupture se također mogu dijagnosticirati i ultrazvukom, ukoliko je poklopac istrgnutog tkiva mrežnice odignut ili pluta u staklovini, ali je za ovakvu vrstu dijagnostike potrebno dosta iskustva.
Liječenje podrazumijeva tretman laserskom fotokoagulacijom (Sl. 18),

Sl.18. Tretman laserskom fotokoagulacijom
Sl.18. Tretman laserskom fotokoagulacijom
kako bi se izazvao adhezivni korioretinalni ožiljak, koji može spriječiti daljnji prodor tekućine kroz rupturu i time prevenirati nastanak ablacije mrežnice.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorials/retinaltearanddetachment/ot079104.pdf)

 

ABLACIJA MREŽNICE

 

Odizanje (ablacija) mrežnice (Sl. 17) zbog ulijevanja tekućine kroz rupturu u subretinalni prostor praćeno je bljeskovima i pojavom ispada u vidnom polju poput tamne zavijese, a ulaskom tekućine ispod makule dolazi i do značanog pada vidne oštrine. Sve ovakve ablacije nastale zbog primarnog otvaranja rupture na perifernoj mrežnici nazivamo primarnim ablacijama ili često regmatogenim ablacijama jer na grčkom rhegma znači ruptura/pukotina (Sl. 15).
Dijagnostika je moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih širokokutnih lupa za pregled retine na biomikroskopu. Također je u dijagnostici važno i snimanje ultrazvukom, posebno u očima gdje je smanjena mogućnost kliničke vizualizacija zbog krvarenja u oku ili zbog koegzistirajuće razvijene katarakte.
Liječenje: primarne ablacije mrežnice liječe se kirurškim pristupom. Postoje dva temeljna kirurška postupka, a primjenit će se onaj koji u datim okolnostima nudi potencijalno najbolji ishod uz korištenje najmanje kirurške traume. Ako se ablacija operira u prvih nekoliko dana od nastanka, u fazi kada mrežnica još nije skraćena i prožeta elementima proliferativne vitreoretinopatije (PVR), tada će metoda izbora u pravilu biti konvencionalni kirurški pristup, kojim se drenira subretinalna ekućina i zatvara ruptura indirektnim postupcima izvana; ušivanjem silikonskih serklaža i plombi na skleru (Sl. 19).

Sl.19. Indirektna metoda operacije ablacije retine
Sl.19. Konvencionalana metoda operacije ablacije retine
Ako je riječ o dugotrajnijoj ablaciji s već prisutnim promjenama u tkivu mrežnice, ali i organizacijom i vezivnim promjenama u staklovini, tada indirektni pristup izvana ne može sanirati sve patološke supstrate, već je potrebno učiniti Pars plana vitrektomiju (PPV), kirurški pristup, kojim se ulazi u oko, te se potpuno uklanja i čisti staklovina, kao i sve prisutne fibrozne proliferacije u staklovini i na mrežnici (Sl. 20).

Sl.20. Pars plana vitrektomija (PPV)
Sl.20. Pars plana vitrektomija (PPV)
(http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/retinal-detachment/basics/definition/con-20022595)

Osim primarnih/regmatogenih ablacija mrežnice postoje još eksudativna i trakcijska ablacija, koje nazivamo i sekundarnim ablacijama.
Eksudativna ablacija predstavlja subretinalno nakupljanje tekućine koje može nastati zbog nekog upalnog procesa, koji oštećuje krvne žile ili pigmentni epitel, ali može nastati i kod prekomjerne transudacije neoplazmatskog procesa u subretinalni prostor.
Liječenje: prvenstveno je potrebno tretirati primarni proces, a kirurško liječenje je samo rijetka moguća terapijska opcija kod izoliranih bolesnika.
Među sekundarne ablacije mrežnice ubraja se i trakcijska ablacija. Uvijek je prisutna fibrovaskularna proliferacija koja vrši trakciju i povlači, te odiže mrežnicu, koja je ukrućena, skraćena i nerijetko kontrahirana (Sl. 21).

Sl.21. Trakcijska ablacija retine
Sl.21. Trakcijska ablacija retine
Javlja se u raznim vitreoretinalnim bolestima. Najčešća je kod starih, neoperiranih i zapuštenih primarnih/regmatogenih ablacija, ali i kod proliferativne dijabetičke retinopatije. Također se trakcijska ablcija mrežnice susreće i kod teških upalnih procesa u oku, kao što su uveitis, panuveitis i endoftalmitis, ali može nastati i kao posljedica cikatricijelnih posttraumatskih kontraktura staklovine i mrežnice nakon traume oka (Sl. 22).

Sl.22. Ablacija retine nakon traume
Sl.22. Ablacija retine nakon traume
Nužno je spomenuti i pigmentnu retinopatiju (retinopathia pigmentosa) (Sl. 23)

Sl.23. Retinopathia pigmentosa
Sl.23. Retinopathia pigmentosa
koja se ubraja u heredodegenerativne bolesti, a nasljeđuje se po sva tri tipa nasljeđivanja. Karakterizirana je stvaranjem pigmentnih nakupina u ekvatorijalnoj ravnini mrežnice uz paralelno propadanje štapića i čunjića mrežnice, te postupno propadanje/atrofiju papile vidnog živca. Tipično je slabljenje vida uz pojavu noćnog sljepila. Makularno područje ostaje očuvano do terminalne faze bolesti i pacijenti tada imaju tubularni vid (gledanje kao kroz cijev-tubus). Tijek je progresivan i obično između četvrtog i petog desetljeća dovodi do sljepoće. Adekvatne terapije nema.
(http://disorders.eyes.arizona.edu/category/clinical-features/pigmentary-retinopathy)

Za sva pitanja slobodno
nas nazovite na 01 / 66 77 222

Gdje smo?

Poliklinika Knezović

Green Gold poslovni centar, toranj V1, 8.kat

Ulica grada Vukovara 269f

10000 Zagreb

Kako do nas?