Senilna makularna degeneracija

Dijagnostika je moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih lupa s velikim povečanjem za pregled centralne retine na biomikroskopu

Naručite se na pregled
senilna makularna degeneracija

Retina

 

Pojam stražnjeg segmenta oka odnosi se na retrolentalne anatomske strukture, a podrazumijeva staklovinu, mrežnicu i žilnicu. Oštećenje vida predominantno je vezano za mrežnicu, koja čini unutarnju od tri očne ovojnice (mrežnica, žilnica i bjeloočnica), a histološki predstavlja živčano tkivo.
Dijagnostika bolesti na stražnjem segmentu oka provodi se kliničkim pregledom pomoću indirektne biomikroskopije, te dopunskim pretragama, kao što su fluoresceinska angiografija (FAG), okularna koherentna tomografija (OCT) i ultrazvučno snimanje (EHO).
Liječenje bolesti stražnjeg segmenta provodi se intravitrealnom aplikacijom različitih lijekova putem transskleralnih injekcija u oko. Također se koristi fotokoagulacija retine laserom, kao ambulantni kirurški zahvat, te u sklopu stacionarnog liječenja provodi se operativni zahvat „Pars plana vitrektomija“-(PPV). PPV je složena kirurška procedura kojom se pristupa u oko putem triju metalnih cjevčica (troakara), koje mogu biti promjera; 0,4 ili 0,6 ili 0,9 mm, ovisno o potrebma zahvata. Kroz ove cjevčice postavljene transskleralno na oku udaljene 4 mm od ruba rožnice uvode se u oko potrebni instrumenti; pincete, škarice, aspiracijske igle, svjetla i ostalo, a tekođer kroz jednu od njih se u oko konstantno uvodi tekućina, koja ispire oko i nadomiješta izgubljeni volumen za vrijeme operacije. Kroz ovu posljednu, koja se još naziva i infuzijska kanila, može se na koncu operacije u oko uvesti zrak, ekspanzivni plin ili silikonsko ulje, koji služe kao privremena ili trajna tamponada u oku.

 

STAKLOVINA (VITREUS)

Promjene u staklovini koje utječu na funkciju vida uglavnom su degenerativne prirode, a zajedničko im je promjena optičke prozirnosti i homogenosti staklovine. Ovakve se promjene pretežno događaju kao odraz degenerativnih procesa u staklastom tijelu. Prirodnim slijedom starenja staklovina se razvodnjava (likvefakcija), odvaja od mrežnice, a neki njezini elementi se simultano kondenziraju (synerezis), što mijenja homogenost strukture i optičku prozirnost, te se najčešće primjećuje kao leteće mutnine, koje mogu smetati vidu (Sl. 1).

Mutnine u staklovini
Sl.1. Mutnine u staklovini
Sl. 2
Sl.2. Mb. Benson

Ovi procesi javljaju se kod većine ljudi ali su različitog intenziteta. (http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/eye-floaters/basics/symptoms/con-20033061)
Kod ljudi s osobitom metaboličkom sklonošću u staklovini se mogu nakupljati kalcificirani fosfolipidi, što se naziva Mb. Benson (synchisis albescens), (Sl. 2) ili kolesterolski kristali, što se naziva (synchisis scintillans). Progresijom ovih bolesti dolazi do sve većeg broja vitrealnih opacifikacija, koje mogu značajnije zamagljivati vid uz permanentni osjećaj pokretnih mutnina.

Dijagnostički postupci: Klinički pregled, ultrazvučno snimanje (EHO), te kod određenih međudjelovanja staklovine i mrežnice stražnjeg pola koristi se i okularna koherentna tomografija (OCT).
Liječenje: ovih optičkih inhomogencija je isključivo kirurško u sklopu op. zahvata koji se naziva „pars plana vitrektomija“. Zbog složenosti ovi zahvati se izvode samo kod vrlo uznapredovalih promjena s izraženijom smetnjom vida, ili prilikom nepovoljne interakcije promijenjene staklovine s mrežnicom, a podrazumijevaju potpuno uklanjanje staklovine.

 

MREŽNICA (RETINA)

2.1. PRIROĐENE BOLESTI

Prirođene bolesti rijetko se sreću, prisutne su po rođenju i uglavnom su vezane za greške u razvoju ili zatvaranju zametnih listića. Mogu imati utjecaja na normalan razvoj funkcije vida, ukoliko zahvaćaju strukture vidnog živca i makularnog područja. Neke od najčešćih entiteta su fibrae medullares (Sl. 3)

Sl.3. Fibae medullares
Sl.3. Fibae medullares
Coloboma
Sl.4. Coloboma
posve asimptomatska razvojna greška gdje se mijelinske ovojnice od vidnog živca lepezasto šire i ulaze unutar tkiva mrežnice, te različiti oblici ostataka mezenhimalnog tkiva hyaloidne arterije u oku. Nešto rjeđe uočavaju se kongenitalni kolobomi mrežnice, često kombinirani s kolobomom žilnice (Sl. 4) (http://www.patient.co.uk/doctor/coloboma). Riječ je o lokaliziranim bjeličastim plažama gdje prosijava i vidi se bjeloočnica zbog nedostatka tkiva mrežnice i žilnice. Također, iako rijetko nalazimo perzistirajući hiperplastični primarni vitreus i falciformnu ablaciju mrežnice, koji mogu značajnije narušiti vidnu oštrinu.
(http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/ob/book.do?method=display&type=bookPage&decorator=none&eid=4-u1.0-B978-0-7020-3320-9..50011-8&isbn=978-0-7020-3320-9)
Dijagnostički postupci: Klinički pregled, ultrazvučno snimanje (EHO), te kod određenih međudjelovanja staklovine i mrežnice stražnjeg pola koristi se i okularna koherentna tomografija (OCT).
Liječenje: Neki asimptomatski entiteti (fibrae medulares, kolobomi) se ne tretiraju, a za ostale je liječenje isključivo kirurško op. zahvatom koji se naziva „pars plana vitrektomija“. Ovakve operacije vrlo su složene zbog istovremene kirurške intervencije u staklovini te na promijenjenoj mrežnici, te pružaju vrlo ograničenu mogućnost anatomske rekonstrukcije a time i oporavka vida.

 

2.2. STEČENE BOLESTI

Najbrojnija skupina bolesti mrežnice u svakodnevnoj praksi su stečene bolesti i mogli bi ih podijeliti na vaskularne bolesti, te bolesti periferne i bolesti centralne mrežnice (makule), ali i generalizirane degenerativne bolesti čitave mrežnice.

2.2.1. VASKULARNE BOLESTI

 

  • DIJABETIČKA RETINOPATIJA

 

Grupom vaskularnih bolesti svojim značajem dominira dijabetička retinopatija, vodeći uzrok sljepoće u Svijetu. Imamo neproliferativni i uznapredovali ili proliferativni oblik. Promijene se javljaju u ovisnosti o kvaliteti regulacije glikemije nakon prosječno 10 godina trajanja šećerne bolesti.

Sl.5. Neproliferativni oblik
Sl.5. Neproliferativni oblik
Sl.6. Proliferativni oblik
Sl.6. Proliferativni oblik
Sl.7. Trakcijska ablacija retine
Sl.7. Trakcijska ablacija retine

Neproliferativni oblik (Sl. 5) karakteriziran je strukturalnim propadnjem stijenki krvnih žila s posljedičnim nastajanjem mikroaneurizmi, te točkastih i mrljastih krvarenja, ekstravazacije tekućine i krvi, te lipida. Ovaj mehanizam dovodi do prolongirane hipoksije, koja provokativno djeluje na oslobađanje VEGF-a (Vasal endothelial growth factor) u tkivima koji stimulira stvaranje novih krvnih žila i veziva u proliferativnom obliku bolesti (Sl. 6).

Progresivnim rastom novostvorenog fibrovaskularnoga tkiva doći će do kontrakcija i povlačenja mrežnice s trakcijskom ablacijom mrežnice, što predstavlja najtežu i terminalnu fazu proliferativne dijabetičke retinopatije (Sl. 7)

Dijabetička retinopatija karakterizirana je progresivnim slabljenjem vidne oštrine, naročito u pacijenata kod kojih se opisani procesi događaju u zoni centralne mrežnice (makula).
(https://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy)
Dijagnostički postupci: Klinički pregled, fluoresceinska angiografija (FAG), ultrazvučno snimanje (EHO), te svakako okularna koherentna tomografija (OCT), kojom možemo precizno pratiti stanje često prisutnog makularnog edema.

Liječenje se provodi laserskom fotokoagulacijom mrežnice, primjenom antiedematozne i Anti VEGF terapije direktnom aplikacijom putem injekcija u staklovinu i konačno u terminalnim fazama bolesti, kirurškim zahvatom pars plana vitrektomije. Valja naglasiti da je u prevenciji nastanka ili odgađanju pojave dijabetičke retinopatije najvažnija vrlo striktna regulacije glikemije, ali i ostalih rizičnih čimbenika koji utječu na status krvnih žila (hipertenzija, hiperlipidemija, pretilost, pušenje).

  • VAZOOKLUZIVNE BOLESTI

 

Okluzija retinalnih vena i arterija ili njihovih ogranaka, ubrajaju se u tromboembolijske bolesti i najčešće su vezane za neke rizične, predisponirajuće činbenike, kao što su art. hipertenzija, hiperlipidemija ili druge kardiovaskularne i metaboličke bolesti. Karakterizirane su pojavom naglih, momentalnih ispada u vidnom polju ili gubitkom vida u cijelosti, ovisno da li je začepljena samo vaskularna grana ili glavno stablo.

Dijagnostički postupci:

Klinički pregled, fluoresceinska angiografija (FAG), te okularna koherentna tomografija (OCT), kojom možemo precizno pratiti stanje često prisutnog makularnog edema.

Arterijske okluzije (Sl. 8),

Sl.8. Okluzija arterije
Sl.8. Okluzija arterije
Sl.9. Okluzija vene
Sl.9. Okluzija vene

Zbog opstrukcije u protoku krvi uglavnom daju sliku mliječno blijede i edematozne retine korespodentnog područja, ili čitave retine. Ako je zahvaćeno makularno područje, onda će se makula prikazati kao jasna crvena zona, poput trešnje (cherry red spot), unutar blijede retine, uslijed dobro očuvane korioidalne cirkulacije što prosijava ispod makule.

(http://www.patient.co.uk/doctor/retinal-artery-occlusions)

Liječenje se provodi masažom bulbusa i paracentezom/punkcijom prednje očne sobice te lokalnim ukapavanjem okularnih antihipertenziva. Sistemski se u vidu peroralne terapije primjenjuju acetazolamid (Diamox ili Admox), te acetilsalicilna kis. (Aspirin).

Venske okluzije (Sl. 9) karakterizirane su mnogobrojnim plamičastim krvarenjima, te eksudatima, generaliziranim edemom retine, nepravilnim tortuotičnim proširenjima u opstruiranoj veni. Lošiju prognozu ima ishemični oblik, koji zahtjeva i opsežnije liječenje.

(http://www.patient.co.uk/doctor/retinal-vein-occlusions)
Liječenje prvenstveno podrazumijeva tretman sistemskih predispozicijskih bolesti. Lokalno se posebno kod ishemičnih oblika primjenjuje laserska fotokoagulacija, intravitrealna aplikacija lijekova; antiedematozna terapija kortikosteroidima, te Anti VEGF lijekovi (Avastin, Lucentis…) i rjeđe kirurški, uglavnom kod nastanka dodatnih komplikacija (vitrealno krvarenje, ablacija retine…).

 

  • HIPERTENZIVNA RETINOPATIJA

 

Prolongirana i slabo regulirana arterijska hipertenzija rezultirat će početnim promjenama u smislu suženja arterija, što se naziva i prvim stupnjem retinopatije. Slijedi drugi stupanj u kojem dolazi do pojave nepravilnog tijeka kao i diskalibracija u arterijskom vaskularnome bazenu, kao i razni oblici kompresije rigidnih arterija na venu. Ako se hipertenzija ne sanira slijedi pojava retinalnih krvarenja i eksudata u trećem stupnju retinopatije (Sl. 10) a terminalni, četvrti stupanj karakteriziran je edemom i kongestijom papile vidnog živca s mogućim krvarenjima peripapilarno.(http://www.merckmanuals.com/professional/eye_disorders/retinal_disorders/hypertensive_retinopathy.html)

Sl.10. Hipertenzivna retinopatija
Sl.10. Hipertenzivna retinopatija

Dijagnostički postupci:

Klinički pregled, fluoresceinska angiografija (FAG), te okularna koherentna tomografija (OCT), radi praćenja edema u glavi vidnoga živca (papila).

Liječenje podrazumijeva maksimalno rigoroznu internističku sanaciju i kontrolu arterijske hipertezije, nakon čega se i oftalmološki nalaz značajno poboljšava, iako je nemoguće povratiti trajna oštećenja u neuronalnom tkivu mrežnice ili vidnoga živca.

Rijetko susrećemo ostale vaskularne bolesti, kao što su Coatsova, Illseova i Von Hippel-Lindau vaskulopatije, čija etiologija još nije potpuno poznata, ali postoje indicije da se radi o imunološki posredovanim bolestima s mogućim uključenjem nasljednih pedispozicija.

(http://www.aapos.org/terms/conditions/34)
(http://www.nature.com/eye/journal/v24/n3/full/eye2009315a.html)
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1447586/)
Liječe se laserskom fotokoagulacijom i kirurškim zahvatom, kod znatno uznapredovalih oblika bolesti.

 

2.2.2. BOLESTI PERIFERNE MREŽNICE

Karakteristična stanja iz ove grupe bolesti su periferne mrežnične degeneracije, rupture mrežnice i ablacija mrežnice.

 

  • PERIFERNE DEGENERACIJE MREŽNICE

 

Nastaju između ekvatora i anteriorne nazubljene linije (ora serrata), ili u području između 12 i 7 mm od limbusa rožnice. Prema ozbiljnosti moguće progresije i evoluciji prema ablaciji mrežnice reazlikujemo benigne i maligne periferne degeneracije.
Degeneracije periferne mrežnice, mogu biti benignog karaktera, što znači da ih pregledom uočavamo, ali one nemaju kliničkog značenja kao ni potencijalno loše evolucije, prije svega prema otvaranju defekata na mrežnici i daljnjem razvoju ablacije mrežnice. Najčešći je oblik, „Paving Stone“ (pločasta) degeneracija, (Sl. 11)

može se naći kod svake četvrte odrasle osobe, klinički izgleda kao blijedo žuto polje, a nerijetko konfluirajuća mnogobrojna zajedno grupirana polja. Histološki se radi o atrofičnim zonama bez koriokapilarisa, retinalnog pigmentnog epitela i vanjskih retinalnih slojeva. Nešto rjeđe se pregledom uočavaju razni oblici hiperplazije i hipertrofije retinalnog pigmentnog epitela u vidu aplaniranih i nehomogenih perifernih nakupina pigmenta.

Dijagnostika je isključivo moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih lupa za pregled retinalne periferije, što se ovisno o vrsti korištene lupe naziva direktnom ili indirektnom biomikroskopijom. Ove se promjene ne mogu detektirati drugim načinima oftalmološkog pregleda, ili nekom od tehnika snimanja.

Liječenje nije potrebno, budući se radi o benignim i asimptomatskim promjenama.
Suprotno je s malignim degeneracijama, koje kod 30% bolesnika zbog istanjenja mrežnice i trakcije okolne staklovine dovode do pucanja mrežnice-nastanka ruptura. Tipična je mrežasta ili „Lattice“ degeneracija (Sl. 12).

Naziva se mrežastom, jer na površini uglavnom nalazimo mrežu skleroziranih krvnih žila. Lattice degeneracija ima nekoliko pojavnih oblika koji predstavljaju samo razne forme istog procesa, a nazivaju se; pigmentna degeneracija, „Snail Track“ (pužev trag) degeneracija (Sl. 13),

„White with/ without pressure“ (Sl. 14) (bijelina s ili bez pritiska).

Sl.11. Paving Stone“ (pločasta) degeneracija
Sl.11. Paving Stone“ (pločasta) degeneracija
Sl.12. mrežasta ili „Lattice“ degeneracija
Sl.12. mrežasta ili „Lattice“ degeneracija

Sl.14. „White with/ without pressure“ degeneracija
Sl.14. „White with/ without pressure“ degeneracija
Sl.13. „Snail Track“ degeneracija
Sl.13. „Snail Track“ degeneracija
Dijagnostika je isključivo moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih lupa za pregled retinalne periferije, što se ovisno o vrsti korištene lupe naziva direktnom ili indirektnom biomikroskopijom. Ove se promjene ne mogu detektirati drugim načinima oftalmološkog pregleda, ili nekom od tehnika snimanja.
Liječenje podrazumijeva praćenje bolesnika od strane retinologa, te prema procjeni prisutne progresije ili pojave raslojavanja mrežnice tretman laserskom fotokoagulacijom.
(http://www.optometry.co.uk/uploads/exams/articles/cet_30_09_2011_macalistersullivancorrect.pdf)

 

  • RUPTURE MREŽNICE

 

Sl.15. Ruptura mrežnice
Sl.15. Ruptura mrežnice
Sl.16. Ruptura mrežnice
Sl.16. Ruptura mrežnice
Sl.17. Ablacija retine
Sl.17. Ablacija retine

Ruptura mrežnice (Sl. 15, 16), javlja se u perifernoj mrežnici, praćena je pojavom bljeskova i predstavlje defekt pune debljine mrežnice ili točnije defekt kroz 9 slojeva senzorne mrežnice, što znači da deseti sloj ili retinalni pigmentni epitel ostaje intaktan. Ove rupture predstavljaju zone ulaska razrijeđene staklovine pod mrežnicu, zbog čega se ista odiže, što nazivamo ablacijom retine (Sl. 17).

Rupture nastaju uglavnom kao posljedica trakcijskog efekta staklovine na mrežnicu, a mogu se javiti u zonama perifernih degeneracija, gdje već postoje atrofične promjene mrežnice ili u području posve intaktne mrežnice. Zbog ovog trakcijskog efekta najčešće se uz rupturu nalazi i komadić tkiva mrežnice, koji povučen staklovinom stoji odignut u staklovinu, ili posve istrgnut pluta u staklovini iznad rupture. Takav komadić nazivamo, poklopac ili operkulum. Za razliku od ovih spontanih ruptura, postoje i traumatske rupture, koje su često, nepravilnog oblika i znaćajno većih razmjera.
Dijagnostika je isključivo moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih lupa za pregled retinalne periferije, što se ovisno o vrsti korištene lupe naziva direktnom ili indirektnom biomikroskopijom. Rupture se također mogu dijagnosticirati i ultrazvukom, ukoliko je poklopac istrgnutog tkiva mrežnice odignut ili pluta u staklovini, ali je za ovakvu vrstu dijagnostike potrebno dosta iskustva.
Liječenje podrazumijeva tretman laserskom fotokoagulacijom (Sl. 18),

Sl.18. Tretman laserskom fotokoagulacijom
Sl.18. Tretman laserskom fotokoagulacijom
kako bi se izazvao adhezivni korioretinalni ožiljak, koji može spriječiti daljnji prodor tekućine kroz rupturu i time prevenirati nastanak ablacije mrežnice.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorials/retinaltearanddetachment/ot079104.pdf)

 

  • ABLACIJA MREŽNICE

 

Odizanje (ablacija) mrežnice (Sl. 17) zbog ulijevanja tekućine kroz rupturu u subretinalni prostor praćeno je bljeskovima i pojavom ispada u vidnom polju poput tamne zavijese, a ulaskom tekućine ispod makule dolazi i do značanog pada vidne oštrine. Sve ovakve ablacije nastale zbog primarnog otvaranja rupture na perifernoj mrežnici nazivamo primarnim ablacijama ili često regmatogenim ablacijama jer na grčkom rhegma znači ruptura/pukotina (Sl. 15).
Dijagnostika je moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih širokokutnih lupa za pregled retine na biomikroskopu. Također je u dijagnostici važno i snimanje ultrazvukom, posebno u očima gdje je smanjena mogućnost kliničke vizualizacija zbog krvarenja u oku ili zbog koegzistirajuće razvijene katarakte.
Liječenje: primarne ablacije mrežnice liječe se kirurškim pristupom. Postoje dva temeljna kirurška postupka, a primjenit će se onaj koji u datim okolnostima nudi potencijalno najbolji ishod uz korištenje najmanje kirurške traume. Ako se ablacija operira u prvih nekoliko dana od nastanka, u fazi kada mrežnica još nije skraćena i prožeta elementima proliferativne vitreoretinopatije (PVR), tada će metoda izbora u pravilu biti konvencionalni kirurški pristup, kojim se drenira subretinalna ekućina i zatvara ruptura indirektnim postupcima izvana; ušivanjem silikonskih serklaža i plombi na skleru (Sl. 19).

Sl.19. Indirektna metoda operacije ablacije retine
Sl.19. Konvencionalana metoda operacije ablacije retine
Ako je riječ o dugotrajnijoj ablaciji s već prisutnim promjenama u tkivu mrežnice, ali i organizacijom i vezivnim promjenama u staklovini, tada indirektni pristup izvana ne može sanirati sve patološke supstrate, već je potrebno učiniti Pars plana vitrektomiju (PPV), kirurški pristup, kojim se ulazi u oko, te se potpuno uklanja i čisti staklovina, kao i sve prisutne fibrozne proliferacije u staklovini i na mrežnici (Sl. 20).

Sl.20. Pars plana vitrektomija (PPV)
Sl.20. Pars plana vitrektomija (PPV)
(http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/retinal-detachment/basics/definition/con-20022595)

Osim primarnih/regmatogenih ablacija mrežnice postoje još eksudativna i trakcijska ablacija, koje nazivamo i sekundarnim ablacijama.
Eksudativna ablacija predstavlja subretinalno nakupljanje tekućine koje može nastati zbog nekog upalnog procesa, koji oštećuje krvne žile ili pigmentni epitel, ali može nastati i kod prekomjerne transudacije neoplazmatskog procesa u subretinalni prostor.
Liječenje: prvenstveno je potrebno tretirati primarni proces, a kirurško liječenje je samo rijetka moguća terapijska opcija kod izoliranih bolesnika.
Među sekundarne ablacije mrežnice ubraja se i trakcijska ablacija. Uvijek je prisutna fibrovaskularna proliferacija koja vrši trakciju i povlači, te odiže mrežnicu, koja je ukrućena, skraćena i nerijetko kontrahirana (Sl. 21).

Sl.21. Trakcijska ablacija retine
Sl.21. Trakcijska ablacija retine
Javlja se u raznim vitreoretinalnim bolestima. Najčešća je kod starih, neoperiranih i zapuštenih primarnih/regmatogenih ablacija, ali i kod proliferativne dijabetičke retinopatije. Također se trakcijska ablcija mrežnice susreće i kod teških upalnih procesa u oku, kao što su uveitis, panuveitis i endoftalmitis, ali može nastati i kao posljedica cikatricijelnih posttraumatskih kontraktura staklovine i mrežnice nakon traume oka (Sl. 22).

Sl.22. Ablacija retine nakon traume
Sl.22. Ablacija retine nakon traume
Nužno je spomenuti i pigmentnu retinopatiju (retinopathia pigmentosa) (Sl. 23)

Sl.23. Retinopathia pigmentosa
Sl.23. Retinopathia pigmentosa
koja se ubraja u heredodegenerativne bolesti, a nasljeđuje se po sva tri tipa nasljeđivanja. Karakterizirana je stvaranjem pigmentnih nakupina u ekvatorijalnoj ravnini mrežnice uz paralelno propadanje štapića i čunjića mrežnice, te postupno propadanje/atrofiju papile vidnog živca. Tipično je slabljenje vida uz pojavu noćnog sljepila. Makularno područje ostaje očuvano do terminalne faze bolesti i pacijenti tada imaju tubularni vid (gledanje kao kroz cijev-tubus). Tijek je progresivan i obično između četvrtog i petog desetljeća dovodi do sljepoće. Adekvatne terapije nema.
(http://disorders.eyes.arizona.edu/category/clinical-features/pigmentary-retinopathy)

 

2.2.3. BOLESTI CENTRALNE MREŽNICE

Centralna mrežnica je sinonim za makularno područje tj. zonu žute pjege ili maculae luteae.

 

  • HEREDITARNE MAKULARNE DISTROFIJE

 

Postoje niz hereditarnih makularnih distrofija, koje ne postoje pri rođenju, ali se sklonost za nastanak bolesti prenosi uglavnom po sva tri tipa nasljeđivanja i ona se manifestira pojavom bolesti u najranijem djetinjstvu (Bestova bolest)- (Sl. 24)

Sl.24. Bestova bolest
Sl.24. Bestova bolest
ili najkasnije do puberteta (Stargardtova bolest)- (Sl. 25).

Sl.25. Stargardtova bolest
Sl.25. Stargardtova bolest

Heredodegenerativne bolesti rijetko se viđaju, uglavnom nema učinkovitog liječenja i dovode do značajnog oštećenja vida, sve do centralne sljepoće.
(http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v3/v3c009.html)

 

  • SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA

 

Daleko je češća senilna makularna degeneracija, koja ujedno predstavlja vodeći uzrok centralne sljepoće u svijetu. Može imati svoj blaži klinički oblik, suhu formu i progresivni vlažni oblik. Suha makularna degeneracija (Sl. 26)

Sl.26. Suha makularna degeneracija
Sl.26. Suha makularna degeneracija
karakterizirana je vrlo sporim i decentnim propadanjem vidne oštrine, uglavnom zbog degenerativnog propadanja RPE (retinalni pigmentni epitel) i fotoreceptora, praćenim taloženjem lipida i akumulata detritusa staničnog metabolizma (suhe i vlažne druze). Vlažna forma (Sl. 27)

Sl.27. Vlazna makularna degeneracija
Sl.27. Vlazna makularna degeneracija
najčešće evoluira iz suhe forme i dodatno je karakterizirana hipoksičnom stimulacijom rasta novostvorenih krvnih žila, koje rastu iz žilnice, insuficijentnih su stijenki, te dolazi do ekstravazacije tekućine i krvi (vlažna forma), ispod mrežnice i žilnice (Sl. 28).

Sl.28. Vlazna makularna degeneracija
Sl.28. Vlazna makularna degeneracija
Oba entiteta karakterizirana su slabljenjem centralne vidne oštrine, kao i pojavom izobličenja slike i centralnog skotoma.
(https://www.nei.nih.gov/health/maculardegen/armd_facts)

Dijagnostika je moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih lupa s velikim povečanjem za pregled centralne retine na biomikroskopu. Najprecizniji uvid u strukturalne promjene senzorne retine, kao i korespodentne staklovine dobiva se snimanjem OCT-a. Također se u dijagnostici treba učiniti i snimanje FAG (fluoresceinska angiografija), kao jedina metoda koja prikazuje dinamiku cirkulacije, kao i dinamiku propuštanja i akumuliranja kontrasta fluoresceina.
Liječenje se provodi polivitaminskom i luteinskom terapijom, obogaćenom antioksidansima, a s pojavom vlažnog oblika u terapiju se uključuje laserska terapija i intravitrealne injekcije Anti-VEGF lijekova-(vasal endothelial growth factor).
Kao posljedica međudjelovanja degenerirane staklovine i mrežnice makularnog područja, često se viđaju klinički entiteti pojave vitreo-makularnog trakcijskog sindroma, epimakularne membrane (Sl. 29, 30)

Sl.29. Vitreo-makularni trakcijski sindrom
Sl.29. Vitreo-makularni trakcijski sindrom
Sl.30 Epimakularna membrana
Sl.30 Epimakularna membrana
i makularne rupture raznih stadija (Sl. 31).

Sl.31. Makularna ruptura
Sl.31. Makularna ruptura
Ponekad se ovi entiteti međusobno isprepliću, te imamo kombiniranu kliničku sliku. Riječ je o trakcijskom djelovanju staklovine na makulu, koje nastaje zbog nepotpunog odvajanja staklovine od mrežnice u procesu već opisanih degenerativno strukturalnih promjena staklovine. Istovremeno se kontrahiraju i zadebljavaju stražnja hyaloidna membrana i unutarnja granična membrana (MLI-membrana limitans interna), koje povlače senzornu retinu, te mogu dovesti i do njenog pucanja u zoni gdje je najtanja što rezultira nastankaom makularne rupture. Obično dolazi do postupnog slabljenja vida uz pojavu iskrivljenja slike (metamorfopsije), sve do gubitka centralnog vida u terminalnim fazama.
(http://www.rvscny.com/vitreomaculartractionsyndrome.html)
(https://www.nei.nih.gov/health/pucker/pucker)
(https://www.nei.nih.gov/health/macularhole/macularhole)

Dijagnostika je moguća kliničkim pregledom putem biomikroskopa uz korištenje posebnih lupa s velikim povecanjem za pregled centralne retine na biomikroskopu. Najprecizniji uvid u strukturalne promjene senzorne retine, kao i korespodentne staklovine dobiva se snimanjem OCT-a. Također se u dijagnostici može učiniti i snimanje ultrazvukom, posebno u očima gdje je smanjena mogućnost kliničke vizualizacija zbog krvarenja u oku ili zbog koegzistirajuće razvijene katarakte, iako ultrazvučno snimanje prikazuje uglavnom staklovinu i njezin anatomski međuodnos s mrežnicom, ali ne može dati uvid u strukturalne promjene makularne mrežnice poput OCT-a.
Liječenje je isključivo kirurško, metodom pars plana vitrektomije, pri čemu se ulazi u oko te se razdvajaju staklovina i centralna mrežnica koje su pod međusobnom trakcijom, potom se kirurški ljušti unutrašnja granična membrana (MLI-membrana limitans interna)- (Sl. 32)

Sl.32. Operativni zahvat PPV
Sl.32. Operativni zahvat PPV
i konačno, ako postoji ruptura makule, spajaju se rubovi takve centralne pukotine, te se najčešće u oko uvodi trajna ili privremena tamponada plinovima ili silikonskim uljem koja bi svojim pritiskom trebala relaksirati centralnu senzornu retinu i potpomoći proces spajanja i zarastanja makularne rupture.

 

  • TUMORI RETINE

 

Vrlo su rijetki tumori mrežnice-retinoblastomi (Sl. 33)

Sl.33. Retinoblastom
Sl.33. Retinoblastom
i otkrivaju se u najranijem djetinjstvu, nerijetko već nakon rođenja. Prvi znak koji se uočava je bijeli zjenični odsjaj (leukokorija) – (Sl. 34)

Sl.34. Leukokorija
Sl.34. Leukokorija
Nastaju od nediferenciranih stanica embrionalne mrežnice i često se pojavljuju multicentrično, na više mjesta u mrežnici istog oka. Također, kod 30% pacijenata nalaze se lezije i na drugom oku. Zbog dobi u kojoj se javlja, uglavnom na zahvaćenom oku dolazi do reduciranog razvoja vida-slabovidnosti (ambliopija). Liječenje se provodi u ovisnosti o veličini tumora i rasporedu tumorskih lezija, a primjenjue se laserska fotokoagulacija, kontaktno i nekontaktno zračenje, te enukleacija. Sve se metode mogu kombinirati a obično se i dopunjuju sa sistemskom adjuvantnom kemoterapijom.
(http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/retinoblastoma/basics/definition/con-20026228)
(http://kidshealth.org/parent/medical/cancer/retinoblastoma.html#)

 

DIJAGNOSTIKA RETINALNIH BOLESTI

Okularna koherentna tomografija OCT

 

Pomoću OCT-a moguće je otkriti različite bolesti mrežnice i vidnog živca u najranijem stadiju. Posebno ističemo ranu dijagnostiku glaukoma gdje se mjerenjem debljine živčanih vlakana oko glave vidnog živca (RNFL) i analizom glave vidnog živca (PNO) može otkriti najraniji stadij glaukomske bolesti koji nije moguće utvrditi drugim metodama.

Osim za rano otkrivanje ova dijagnostička metoda ima važnu ulogu u planiranju liječenja (kako laserskog, tako i kirurškog), odnosno praćenju različitih bolesti mrežnice i vidnog živca.

Optička koherentna tomografija (Optical Coherence Tomography OCT) je nova,images (1)
jednostavna neinvazivna, nekontaktna metoda laserskog slojevnog snimanja mrežnice i vidnog živca.

Fluoresceinska angiografija FAG
images (2)U Poliklinici koristimo Zeiss Visucam fundus kameru za fotodokumentaciju očne pozadine i fluoresceinsku angiografiju.

VISUCAM fundus kamera pruža mogućnost visoko kvalitetne snimke očnimagese pozadine, te prikaza krvnih žila žilnice i mrežnice oka.

Izuzetno je bitna u dijagnostici dijabetičke retinopatije, senilne makularne degeneracije,okluzije krvnih žila mrežnice.

KIRURSKO LIJECENJE RETINALNIH BOLESTI – PARS PLANA VITREKTOMIJA (PPV)

Unazad 20-ak godina značajan razvoj tehnologije i operativne tehnike omogućio je operativno liječenje bolesti dubine oka za koje se nekada nije ništa moglo poduzeti.

Radi se o najtežim očnim bolestima kao što su krvarenja u dubini oka, odignuće mrežnice, teško oštećenje oka kod šećerne bolesti, teške upale itd.

Za mnoge od njih do prije nekoliko godina smatralo se da su inoperabilne, a danas ih je vitrektomijom moguće uspješno operirati.

Sa zadovoljstvom Vas informiramo da naša poliklinika unutar svojih usluga od sada vrši operacije na stražnjem očnom segmentu, odnosno vitrektomiju, što nas čini jednom od pet poliklinika koji se bave takvom vrstom operativnog liječenja u Republici Hrvatskoj.

Što je vitrektomija?

Vitrektomija je operativna metoda pristupa u dubinu oka tj. metoda liječenja bolesti na stražnjem segmentu oka.

To je sofisticirana mikrokirurška očna operacija odstranjivanja staklovine (vitreusa) iz unutrašnjosti očne jabučice.

Njome se uz pomoć posebnog aparata, vitrektoma, odstranjuju mutnine u staklastom tijelu, koje mogu biti posljedica nakupljanja zgrušane krvi, vezivnog tkiva ili upalnih promjena.

Oko ispunjava staklovina ili vitreus, želatinozna tvar, te se sve manipulacije mogu učiniti samo ukoliko se staklovina ukloni vitrektomom, posebnim rotirajućim ili rezajućim nožićem koji aspirira odrezane komadiće staklovine.

Zamućeno staklasto tijelo se obično zamijeni dodatkom providnog silikonskog ulja ili posebnom balansirajućom fiziološkom otopinom.

Razlikujemo prednju vitrektomiju kojom se uklanja manji dio staklovine iz prednjeg segmenta oka i tzv. pars plana vitrektomiju (PPV) kod koje se staklovina uklanja u potpunosti.

Kako se u oko najčešće ulazi na dijelu koji nazivamo pars plana, tako se i operacija često popularno naziva pars plana vitrektomija (PPV).

Kako se radi?

Operacije vitrektomije pripadaju najsloženijim operacijama u oftalmologiji i medicini uopće. Veličina dijelova oka koje se operira je od samo nekoliko desetinki milimetra pa do nekoliko milimetara, tako da se cijela operacija izvodi s posebnim mikroskopom i pomoću specijalnog kontaktnog povećala koje omogućuje jasan pogled u unutrašnjost oka i mrežnicu.

U oko se pristupa vrlo tankim instrumentima, ne debljima od igle, uz najsloženiju tehnologiju lasera, ultrazvuka i fine mehanike.

Takve se operacije u većini slučajeva izvode u operacijskoj sali pod lokalnom anestezijom, a u posebnim i složenim slučajevima i u općoj anesteziji.

Vitrektomija traje sat-dva, a u složenim slučajevima ponekad i dulje.

Izvodi se isključivo u vrhunskim očnim centrima jer zahtijeva uigrani tim te posebno educirane očne kirurge, kao i vrhunsku opremu i dodatni materijal.

Kada se radi?

Ovom mikrokirurškom operacijom moguće je liječiti mnogobrojne bolesti staklastog tijela (vitreusa), žilnice i mrežnice (retine).

Vitrektomiju izvodimo uvijek kada je potrebno kirurški pristupiti na očnu pozadinu.

Ova metoda je pridonijela značajnom poboljšanju liječenja dijabetičke retinopatije, najteže komplikacije šećerne bolesti u oku koja završava sljepoćom.

Operacija se obavlja I kod prisutstva krvi i drugih neprovidnih tvorevina u staklovini.

Njome se također mogu odstranjivati intraokularna strana tijela i zbrinjavati ozljede stražnjeg očnog segmenta.

Indikacije za vitrektomiju mogu biti i zamućenja ili upalni procesi u staklovini,odljepljenje mrežnice, ruptura žute pjege (rupe u centru najjasnijeg vida).

Oporavak

S obzirom da se vitrektomija izvodi ambulanto i u lokalnoj anesteziji te ne zahtijeva bolničko liječenje,oporavak je brz.

Kritično razdoblje nakon vitrektomije je dva do tri tjedna, izrazito je važno da se pacijent u tom razdoblju pridržava uputa liječnika i medicinskog osoblja.

Rezultati

Rezultati vitreoretinalne kirurgije posljednjih su godina značajno unaprijeđeni, zahvaljujući razumijevanju patofiziologije proliferativne retinopatije, većem kirurškom iskustvu te kontinuiranom tehničkom napretku. Uspješnost kod ovakvih vrsta zahvata seže i do 80 posto.

Za sva pitanja slobodno
nas nazovite na 01 / 66 77 222

Gdje smo?

Poliklinika Knezović

Green Gold poslovni centar, toranj V1, 8.kat

Ulica grada Vukovara 269f

10000 Zagreb

Kako do nas?