Atenski protokol za keratokonus
Atenski protokol je terapeutski zahvat čiji je cilj normalizacija površine rožnice odnosno smanjenje dioptrije, iregularnih astigmatizama i time znatno poboljšanje oštrine vida, a posebno je efikasan za zaustavljanje progresije keratokonusa i ispravljanje posljedica te bolesti.
Atenski protokol za liječenje keratokonusa je osmišljen u Grčkoj. Keratokonus se ovom metodom vrlo uspješno tretira. Prema istraživanjima prof. Kanellopoulosa, Atenski protokol je smanjio potrebu za transplantacijom rožnice kod keratokonusa u Grčkoj za vrtoglavih 90%.
Zahvat započinje početnim “ravnanjem” površine rožnice pomoću laserskog zahvata fototerapeutskom keratektomijom (PTK) kojom se uklanja epitel rožnice.
Rožnica se zatim podvrgava parcijalnoj topografski vođenoj (“topo-guided”) ablaciji (TGP). Ovim zahvatom se velikom preciznošću smanjuju mikronepravilnosti površine oka do točke koja ne ugrožava sigurnost pacijenta. Excimer laserom se obrađuje samo sloj debljine do 50 mikrometara da bi se očuvala mehanička struktura rožnice, koja se dodatno pojača istodobnom aplikacijom kornealnog cross-linkinga (CXL).
Cross-linking je postao standardna metoda za zaustavljanje keratokonusa i raznih ektazija rožnice, bilo da se izvodi samostalno ili u sklopu Atenskog protokola.
Osim navedenog, prednost ove metode, svakako “leži” i u tome što je pokazao dobre učinke u liječenju infekcijskih ulkusa i drugih bolesti rožnice otpornih na neke od standardnih metoda liječenja.
Cilj zahvata je povećanje stupnja umrežavanja kolagena u rožnici kako bi se ponovno uspostavila zadovoljavajuća mehanička stabilnost. Trenutačno se svuda u svijetu primjenjuje ekspozicija od 5,4 mJ/cm2, i to s različitim iradijacijama, od 3-30 mW/cm2. Dakle, što je iradijacija veća, trajanje zahvata se skraćuje. To naravno ima i svoje limite, jer kornealni cross linking je ovisan i o kisiku, čija je ugradnja nužna tijekom samog procesa, a to opet zahtijeva određeno vrijeme. Upravo zbog toga, jako je bitno koju UVA lampu i koju vrstu riboflavina koristi liječnik koji Vam izvodi zahvat.
U Poliklinici Knezović koristimo polivalentnu UVA lampu VEGA, kako bismo se prilagodili svakom pacijentu individualno. Ovisno o procjeni liječnika, vrijeme provedeno ispod UVA-svjetlosti iznosi između 10 i 30 minuta.
Ukoliko se epitel ne skida, onda je riječ o EPI ON metodi – izvodi se kod posebnih slučajeva i u kombinaciji s drugim metodama.
Kod ekstra tankih rožnica, koristimo tzv. Contact lens assisted CXL – metodu cross linkinga s kontaktnom lećom koja je natopljena riboflavinom (posebna vrsta i leće i riboflavina), te na taj način omogućava izvođenje metode u jako tankih rožnica. Kao zanimljivost navodimo da smo prva poliklinika u Europi koja je izvela taj zahvat.
Budući da je kornealni cross linking različit za svakog pacijenta, posebno ako se izvodi u sklopu Atenskog protokola, potrebno je osigurati više vrsta riboflavina kako bi tijekom iradijacije imali s jedne strane odgovarajuću “natopljenost” rožnice, a s druge strane dostatnu debljinu i sačuvali dublje dijelove oka od nepoželjnih učinaka zračenja.
Prag fotokemijskog oštećenja uzrokovanog slobodnim radikalima za endotelne stanice iznosi 0,35 mW/cm2. Kod svih naših zahvata cilj je spomenutu iradijaciju držati na duplo manjoj vrijednosti, tako da je zahvat potpuno siguran za pacijenta.
(ESCRS – European Society of Cataract and Refractive Surgeons) u Istanbulu 2015.
*Napomena
Tijekom izvođenja zahvata, monitorira se debljina rožnice i po potrebi mijenja protokol ukapavanja / iradijacije, ovisno u individualnim odstupanjima. Prije zahvata UV lampa se redoviti “baždari” pomoći UV metra. Zračenje za liječenje keratokonusa MORA biti strogo kontrolirano i homogeno, bez “hot spotova”, jer to može dovesti do nuspojava.
Iz svega gore navedenog, razvidno je da kornealni cross linking, bilo da se izvodi samostalno ili u sklopu Atenskog protokola, nije “one for all” procedura, nego individualiziran i algoritamski prilagođen zahvat svakom pacijentu zasebno. Samo takvim pristupom možemo pacijentu osigurati maksimalan učinak nakon zahvata, što je danas može provjeriti stupnjem umrežavanja kolagenskih fibrila u samoj rožnici.
Zahvat kombinira PTK, TGP i CXL u isto vrijeme, time ostvarujući sinergijski efekt koji ta tri zahvata, izvedena u različitim vremenima ne postižu. TGP zahvat sam po sebi omogućuje efektivnu normalizaciju površine rožnice što direktno poboljšava funkcionalan vid. Ako se TGP izvodi poslije CXL, TGP zahvat jednim dijelom poništava efikasnost CXL. Međutim, ako je TGP obavljen istodobno tj.neposredno prije CXL-a kao u Atenskom protokolu, onda omogućuje dublje prodiranje riboflavina (i UVA zraka) u rožnicu čime se postiže veće moduliranje kovalentnih veze u kolagenu te se znatno pojačava čvrstoća rožnice zbog pojačanog cross-linkinga kolagenskih vlakana duboko u stromi rožnice. Osim toga, kombiniranjem ta dva zahvata se znatno smanjuje postoperativno vrijeme oporavka i pacijentovo izostajanje s posla.
Laserska platforma Allegretto Eye Q – preduvjet za uspješnost zahvata je moderna laserska tehnologija i “tajni recept” – nomogramska baza podataka prof. Kanellopoulosa
Svi koraci se provode pod posebnom kontrolom vrhunskog topografa, tzv. Scheimpflug kamere koji ne dozvoljava preveliku ablaciju i gubitak tkiva, što bi moglo naštetiti pacijentu.Laser koji radi Atenski protokol je izvrstan i za wavefront optimizirane tretmane kratkovidnosti (do-10), dalekovidnosti (do +6) i astigmatizma (do 5 dioptrija).
Pentacam aparat – krucijalan dijagnostički instrument za keratokonus
Oculyzer – Pentacam. Cijeli zahvat je pod budnom kontrolom Scheimpflug kamere, kako bi remodeliranje tkiva ostalo isključivo u granicama dopuštenih vrijednosti
Nakon ovog zahvata rožnica dobiva pravilnije konture, smanjuje se dioptrija, poboljšava vidna oštrina te omogućuje lakša prilagodba na kontaktne leće ako budu potrebne.
Cijeli zahvat je potpuno bezbolan, radi se u lokalnoj anesteziji (kapljicama, bez injekcije) i s pripremom pacijenta je gotov za cca 2 sata.
Prema istraživanjima, rožnica nakon Atenskog protokola postaje 380% čvršća, a progresija bolesti se smanjuje za 97%.
Kao medicinska ustanova koja ima najveće iskustvu u regiji u izvođenju ovakvih i sličnih (topografski – vođenih) zahvata, možemo se pohvaliti izvrsnim rezultatima nakon Atenskog protokola.
Topography-guided excimer laser procedure: treatment of corneal irregularity and stromal scar Combined excimer laser treatment of corneal epithelial basement membrane dystrophy (EBMD) with phototherapeutic keratectomy (PTK 90 microns and ‘wet PTK’) and wavefront-optimized photorefractive keratectomy (PRK)
First Author: : I.Knezovic
Većina naših pacijenata značajno bolje vidi nakon Atenskog protokola, neki od njih čak toliko da više ne trebaju naočale ili kontaktne leće. To je impresivno, jer je većina njih bila osuđena na daljnje propadanje vidne oštrine, predlagano im je nošenje polutvrdih kontaktnih leća (koje u fazi progresije mogu pogoršati stanje) ili im je predložen samo kornealni cross linking (epi off metoda), nakon kojeg se vid značajno ne popravlja.
Naniže su topografske slike nekih od naših pacijenata. Lijeva slika prikazuje površinu rožnice prije zahvata, srednja slika poslije zahvata (značajno pravilniji oblik!), a desna slika prikazuje ablacijski profil, odnosno laserski tretman ispravljanja / regularizacije. Ovi rezultati su prikazani na više stručnih kongresa u Hrvatskoj i inozemstvu, a objavljeni su i u obliku izvornog znanstvenog rada u časopisu Acta Clinica Croatica.
PACIJENT 1.
PACIJENT 2.
PACIJENT 3.
Kod Atenskog protokola nakon operacije postižemo pravilnije konture, smanjuje se dioptrija, poboljšava vidna oštrina te omogućuje lakša prilagodba na nošenje kontaktnih leća ukoliko ih je potrebno nositi nakon zahvata dok se kod cross linkinga rožnica samo učvršćuje.
Cijeli zahvat je potpuno bezbolan, radi se u lokalnoj anesteziji (kapljicama, bez injekcije). Kompletni zahvat s pripremom pacijenta traje cca 2 sata (za jedno oko). Tijekom zahvata pacijent je budan te cijelo vrijeme komunicira s operaterom. Neposredno nakon zahvata na oko se stavlja terapeutska leća koja služi kao zaštita oku te kako bi površina rožnice što brže i pravilnije zacijelila. Nakon zahvata pacijent dobiva svu potrebnu terapiju te odlazi kući gdje mora strogo mirovati i izbjegavati nepovoljne uvjete do prve kontrole koja je za 3 dana.
Tri dana nakon zahvata pacijenti već mogu normalno funkcionirati. Ukoliko radite u nepovoljnim mikroklimatskim uvjetima (vjetar, prašina, zadimljene prostorije) poželjno je ostati doma narednih 7-10 dana. Rožnica se nakon zahvata može mijenjati kroz narednih godinu dana zbog vitamina i učvršćenja kolagena dok ne dobije svoj konačni oblik. Ukoliko je potrebno, nakon 1-2 mjeseca mogu se ordinirati kontaktne leće za što bolju vidnu oštrinu.
Nije preporučljivo operirati oba oka u istom danu. Preporučuje se uvijek napraviti zahvat na jadnom oku (najčešće ono koje je u većoj progresiji bolesti) te nakon što se prvo oko oporavi, moguće je učiniti zahvat i na drugom oku. Ukoliko se ustanovi da je hitna operacija drugog oka ista se može učiniti već 1-2 tjedna nakon što je napravljena operacija prvog oka. Isto tako, ukoliko za drugo oko nije nužan hitan postupak razmak između dvije operacije može se učiniti i nakon duljeg perioda kada prvo oko u potpunosti zacijeli.
Zahvaljujući uznapredovaloj laserskoj tehnologiji kojom je moguće pravilno učiniti zahvat, specijalnim nomogramima koji su konstruirani višegodišnjim radom Kanellopoulusa te osobnom prijateljstvu i suradnji dr.Knezovića i prof.Kanellopoulusa više nema potrebe ići u Ameriku ili Atenu. Dovoljno je prijaviti se i doći na pregled u našu polikliniku.
Podatke svakog pacijenta osobno analizira dr. Knezović koji je u svojoj karijeri izveo preko 1000 Atesnkih protokola, te ga iz tog razloga posjećuju pacijenti iz cijele Europe.
Međunarodna specijalistička suradnja na području liječenja keratokonusa i laserske korekcije vida.
Ukoliko imate problem s nereguliranom ili nestabilnom dioptrijom, keratokonusom ili netko u vašoj obitelji ima slične probleme, dobar ste kandidat za ovu vrstu specijalističkog pregleda.
Višegodišnje iskustvo i najmodernija tehnologija dostupni su Vam u Zagrebu u poliklinici Knezović Vision Group, Ulica grada Vukovara 269f, tel. 01/66 77 222.
Za sva pitanja slobodno
nas nazovite na 01 / 66 77 222
Poliklinika Knezović
Green Gold poslovni centar, toranj V1, 8.kat
Ulica grada Vukovara 269f
10000 Zagreb
Kako do nas?