UPITNIK & AKCIJE

Ime:*
Prezime:
Dob:*

Upišite samo godine (a ne datum rođenja), npr. 36
Dioptrija + ili -*
Vrijednost dioptrije*
Nosite li naočale?
Nosite li leće
Vrsta leća koje nosite
S naočalama/lećama postižem punu vidnu oštrinu
- Da
- Ne
- Ne znam
Dioptrija mi je stabilna
Jeste li trudni ili ste rodili unutar godinu dana?
Bez pomagala za vid funkcioniram..
Imate li problema sa suhim okom?
Imate li neke druge probleme s vidom a za koje znate?
Bolujete li od Keratokonusa?
- Da
- Ne
- Ne znam
E-mail:*
Kontakt broj:

Ako želite da vas povratno nazovemo s informacijom
CAPTCHA
Slanjem podataka putem ovog online obrasca dajete privolu za obradu upisanih podataka u svrhu informiranja o mogućnosti laserske korekcije vida.
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Facebook E-mail